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医保病人就医相关政策
作者: 日期:2018-11-12 13:43:19 点击率:
一、什么是起付标准?
是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准,起付标准以下的医疗费由个人全额支付,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用扣除起付标准、政策自付以后按比例分段累计计算。三级医院起付标准为:省直医保900元,先在一级医院住院再在二、三级医院住院的要补缴差额部分;长沙市及所辖县市职工医保第一次住院900元、第二次450元、第三次及以上270元;长沙市及所辖县市城乡居民医保1100元,一个结算年度内多次住院累积限额2300元。
二、什么是政策自付?
即按政策规定的自费部分:包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分、全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用。
三、什么是比例自付?
比例自付是指参保人员实际发生的医疗费用减去“政策自付”、“起付标准”后,再根据分段自付的比例计算出的个人自付费用。三级医院城镇职工医保分段自付比例:湖南省直医保1万至16万在职8%,退休4.8%;16万至30万个人负担6%。长沙市及所辖县市1万元至8万元在职8%,退休4.8%;8万元至30万元,退休人员个人负担4.8%,在职人员个人负担6%;
四、什么是年度医疗统筹基金最高支付限额?
城镇职工医保年度医疗统筹基金最高支付限额也称封顶线,是指除“起付线”、“政策自付”外进入统筹基金支付的最高限额,超出大病互助封顶线金额由参保人员全额自付。
1、省城镇职工医保年度统筹基金最高支付限额为进入统筹计算的费用为30万、长沙市、长沙县、宁乡县、浏阳市城镇职工医保年度限额为进入统筹计算的费用为30万、株洲市城镇职工医保年度限额为进入统筹的费用为40万;
2、长沙市城乡居民医保、长沙县城乡居民医保、望城县城乡居民医保年度限额为年度医疗总费用15万。
3、参保人员的住院医疗费用,年度累计超过基本医疗保险统筹基金或大病医疗互助最高支付限额后,超过部分由参保人员完全自付,享受公务员医疗补助的参保人员上述自付部分按国家规定予以补助。
五、什么是大病互助?
城镇职工医保大病互助是以参保人员个人缴纳为主,互助互济性质的一种保险形式,用于解决超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。省、长沙市及所辖县市医保年度大病互助最高限额均为20万,退休人员个人负担4.8%,在职人员个人负担6%。
六、医保年度如何计算?
湖南省、长沙市及所辖县市城镇职工医保、城镇居民医保(大学生和未成年人城镇居民医保除外)设定每年1月1日至12月31日为一个“医保结算年度”;长沙市城镇居民医保大学生和未成年人医保设定每年9月1日至次年8月31日为一个“医保结算年度”。
七、哪些情况就医所发生的医疗费用,不得列入基本医疗保险基金支付范围?
生育、工伤、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故,职业病的医疗和康复;出国或赴港、澳、台地区期间;未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的;超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;其他违法行为导致病、伤、残的。
八、什么是基本医疗保险特殊病种门诊补助?
基本医疗保险特殊病种门诊补助(特门)是党和政府本着“以人为本”的原则,针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费的部分补助。需按照规定程序申报,并经规定程序审核批准。
九、工伤保险的相关概念:
1、什么是工伤人员?工伤人员是指被人力资源和社会保障行政部门依法认定的职工。
2、什么是待定工伤人员?待定工伤人员是因工作遭受事故伤害或者职业病的职工在人力资源和社会行政部门依法作出认定之前,称为待定工伤人员。
3、什么是工伤复发?工伤复发指工伤职工因工伤事故或患职业病,经过医疗康复机构采取必要的诊疗与康复,确定伤情已治愈或稳定,在停工留薪期满后又出现与原工伤有直接关系的明显症状、体征及并发症。如:胫骨平台骨折术后,患者出现的膝关节创伤性关节炎需继续治疗的。
4、什么是工伤单列病例?工伤单列病例是指工伤人员(待定工伤人员)中病情危重,住院费用超工伤协议规定的人均费用标准且符合省、市工伤单列病例病种范围及标准规定的工伤住院病例。
医保病人就医流程
一、急诊费用报销流程
1、急诊的医保病人请主动告知医保身份,并将急诊费用发票、急诊病历保管好。在住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救费用于入院三天内:凭急诊病历原件、急诊费用发票、费用清单经急诊科确认并加盖公章,交由所住院科室医务人员上报医保办审核通过后方可纳入本次医保住院费用计算;省医保病人的急诊费用按上述流程审核后可纳入本次医保住院费用计算。
2、非同一住院医院的急诊抢救费用先由参保人员全额垫付,出院后凭“医疗社会保障卡”、身份证原件、急诊病历、急诊费用发票、急诊费用清单以及住院结算单到医保中心报销。
3、急诊抢救无效死亡发生的医疗费用:凭“医疗社会保障卡”、身份证原件及代办人身份证原件、由急诊科审核的急诊病历复印件、急诊费用发票及复印件、急诊医保专用处方加盖医院医保科公章到医保中心报销。
4、除省医保外非急诊抢救发生的医疗费用不列入医保报销范围,由个人帐户支付。
二、医保病人住院就医流程
1、医保病人凭诊疗卡及“医疗社会保障卡”门诊就医,达到住院指征由医生开具住院证,病人持“医疗社会保障卡”及住院证在出入院结算中心办理入院手续。
2、住院按规定交纳预缴费用(用于支付起付标准和个人自付部分的费用),并主动说明医保年度内以往住院情况。
3、参保人员发生意外伤害(准予支付的包括因年老行动不便、因病和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外受伤患者)如需住院,须认真填写“医保病人意外伤害审批表”,书写详细的受伤原因及经过报告并经单位、居住社区或学校的证明、就诊病程记录复印件交医院医保科上报医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。
4、入住病房在了解自付分担情况后于在“医保病人自费项目签字同意书”上签字。基本医疗保险目录范围外的药品、项目全额自付。
三、异地医保就医须知
(一)登记备案
异地就医病人结算实行登记备案管理。
1、异地安置参保人员应凭安置地公安机关办理的有效居住证明(居住证、户口本或身份证;用人单位派驻异地的凭《驻外地工作异地安置参保人员花名册》以及单位驻外地机构成立的相关证明)到参保地医保经办机构办理异地就医登记备案手续。登记备案有效期至参保人员主动变更为止。
2、转诊转院参保人员凭具有审核确定权限的协议机构出具的〈〈转诊转院确定表〉〉,选定转诊医院,即可办理异地就医直接结算备案手续,有效期自办理之日起一年内有效。
3、异地急诊参保人员应在三个工作日内向参保地医保经办机构提交收治医院了出具的病情介绍资料,包括门(急)诊病历、入院证明等,经参保地经办机构确认后,方可办理异地就医登记备案手续。
注:参保人员在办理异地就医登记备案手续时,应在异地就医协议医疗机构范围内自行选定就医地协议医疗机构;未办理登记备案手续、在异地住院的参保人员不得享受异地就医直接结算服务,其在异地住院的医疗费用回参保地报销,待遇政策按当地医保相关规定执行。
(二)异地医保入院办理须知
参保人员跨省异地就医持社会保障卡、省内异地就医人员应持社会保障卡或身份证(户口簿和监护人身份证)等资料办理异地就医手续,执行就医地协议医疗机构就医流程和服务规范。
(三)异地医保出院结算须知
参保人员出院时,3个工作日内在入、出院结算中心结清由个人承担的费用。
四、工伤病人住院流程和相关要求
住院治疗:分三类病人:待定工伤病人(新发工伤用人单位已申报工伤局暂未认定)、已申报认定的新工伤和旧伤复发(包含职业病)的病人
1、待定工伤病人入院后,科室应认真核实身份,详细了解受伤情况,于三个工作日内凭工伤相关资料到医保科3号窗口备案登记,严格按工伤政策执行,出院后暂不办理住院费用结算,待用人单位上报工伤局审批工伤已认定,携带《工伤认定申请表》及社保一卡通到医保科工伤窗口办理相关手续后,方可按工伤结算。
2、已认定的新工伤,暂未发工伤医疗手册,科室应严格核实科室应认真核实身份,凭《工伤认定申请表》(核原件收复印件)及工伤住院备案登记所需资料到医保科3号窗口办理工伤入院登记。
3、旧伤复发的工伤病人,应由两名以上的医疗专家严把工伤复发的确定关,确属工伤复发需要住院的,科室应严格核实身份,凭工伤医疗手册及及工伤住院备案登记所需资料到医保科3号窗口办理入院登记。
4、工伤患者(包含以上三类病人)因病情需要需住监护室抢救治疗室,须有副主任以上专家意见实记