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医保政策须知
作者: 日期:2020-05-14 15:10:46 点击率:
一、各类参保病人住院医疗费用医保支付政策
注:
1、湖南省城镇职工医保一个保险年度内,基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院医疗费用累计最高支付限额16万元,进入大病医疗互助最高支付限额为14万元。
2、长沙市、长沙县、宁乡县、浏阳市城镇职工医保一个保险年度内,基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院医疗费用累计最高支付限额12万,进入大病医疗互助最高支付限额为30万。
3、一个保险年度内长沙市、长沙县、宁乡县、浏阳市城镇居民最高支付限额30万元。
4、参保人员的住院医疗费用,年度累计超过基本医疗保险统筹基金或大病医疗互助最高支付限额后,超过部分由参保人员完全自付。
5、享受公务员医疗补助的参保人员上述自付部分按国家规定予以补助。

二、医保病人的入院、出院流程是什么?
1.医保病人凭诊疗卡及医疗社会保障卡门诊就医,达到住院指征由医生开具住院证,参保人员持医疗社会保障卡及住院证在出入院结算中心办理入院手续。
2.住院按规定交纳预缴费用(用于支付起付标准和个人自付部分的费用),并主动说明医保年度内以往住院情况。
3.参保人员发生意外伤害(准予支付的包括因年老行动不便、因病和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外受伤患者)如需住院,须认真填写“医保病人意外伤害审批表”,书写详细的受伤原因及经过报告并经单位、居住社区或学校的证明、就诊病程记录复印件交医院医保科上报医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。
4.入住病房在了解自付分担情况后在“医保病人自费项目签字同意书”上签字。基本医疗保险目录范围外的药品、项目全额自付。
5.医保病人出院后,凭社会保障卡及缴费的发票于出院后三天内至出入院结算中心办理出院手续。

三、急诊抢救费用怎么报?
湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市、湖南省内异地联网(职工)、湖南省城乡居民、跨省职工/居民医保,在住院前72小时内,发生的不间断的急诊抢救费用,凭急诊抢救病历本、发票、住院缴费收据,经医保办审核后可纳入本次住院费用按医保结算。跨院急诊抢救费用,本次出院结算完毕,凭急诊抢救病历本、发票、住院缴费收据,由参保人员或其家属到医保局报销。

四、意外受伤怎么办理医保申报?
1.意外伤害是指因疾病或环境原因等引起身体伤害。但工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴等由第三方责任引起的不能纳入意外伤害范畴。长沙市未成年人及大学生发生意外伤害在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊并经医疗保险经办机构核准的门诊医疗费用,可由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,省内异地医保及跨省异地医保的意外伤害均回当地报销。
2.意外伤害申报流程:领取意外伤害审批表(在住院科室))→按照表格要求如实填写其内容→完善表格后与首诊医疗记录的复印件一并交医保科。

五、哪些情形要进行异地就医备案登记?
异地就医是指我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员在长沙地区外医保协议医院住院发生的诊疗行为。我市参加基本医疗保险的下列人员,可以申请办理异地就医:
㈠异地安置人员:指长期异地居住或工作(务工)的人员;
㈡异地转诊人员:指符合转诊规定而转至异地住院的人员;
㈢异地急诊人员:指非前述两种情形,在统筹区外出差、探亲、旅游等因急诊抢救在异地住院人员。

六、 如何办理异地就医备案登记?
1.备案
省内异地城镇职工及居民医保及省外异地职工及居民医保应先与参保地的医疗保障局取得联系,申请异地就医备案,备案成功后开放参保人员信息,凭医疗保障卡至住院部入出院结算中心4号窗口进行医保登录即可联网结算。
2.选定点
备案时要写清楚备案信息(是异地安置或居住,还是常驻工作,或是转诊医院),选择你需要去看病的地方,异地就医备案咨询可查询http://si.12333.gov.cn。
3.持卡就医
一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医。
4.异地就医参保人员执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范,待遇政策按当地医保相关规定执行。
5.参保人员出院时,3个工作日内在结算中心结清由个人承担的费用。

七、长沙市医保特殊病种门诊医疗待遇有什么最新的政策?
1.患有多种疾病的参保病人,可以申报并最多同时享受3个病种的特门待遇,待遇A、B、C三种类型分类支付。同时享受两个病种待遇的“特殊门诊”参保人员,支付限额在首个病种的支付限额上增加1000元/年,同时享受三个病种待遇的,在首个病种的支付限额上增加2000元/年。支付标准就高不就低,支付限额合并计算,按月支付,超出限额的不予支付。
2.除恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗、尿毒症透析治疗、(肾脏、肝脏、心脏、造血干细胞)移植术后抗排异治疗、慢性活动性肝炎、肺结核、多发性骨髓瘤、慢性丙型肝炎、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)、植物人(家庭病床)等十种特殊病种需两年定期复审外,其他特门病种暂时按原待遇自动延期。
3.年满80岁的老人特殊病种门诊医疗待遇资格复审免审。
4.我院特门病种申报范围:长沙市医保、湖南省医保参保患者。 长沙县、望城区、浏阳市、宁乡市医保的参保患者申报门诊特殊病种需回参保地办理。
5.长沙市医保参保患者就诊时须携带红色特门本及社会保障卡,湖南省医保参保患者就诊时须携带蓝色特门本及身份证,开药后至门诊6号窗口记账。

八、城乡居民医疗保险参保缴费注意事项有哪些?
1.每年4月1日后续保缴纳当年居民医保费的,当年个人自负比例提高10%;
2.上一年度未缴费参保的,当年自负比例提高10%;
3.每年7月1日后续保缴纳当年居民医保费的,财政不予补助,参保人员需按居民医保筹资总额(个人缴费+财政补助)标准缴费;
4.每年1月1日后续保缴纳当年居民医保费的,自缴费到账之日起享受医保待遇。

九、已参加城乡居民医疗保险的人员参加城镇职工医疗保险后还能享受城乡居民医疗保险待遇吗?
不能。在一个年度内,已经参加了城乡居民医疗保险的人员如果中途改为参加城镇职工医疗保险,在参加城镇职工医疗保险期间只能享受职工医疗保险待遇,不能再享受城乡居民医疗保险待遇。

十、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围?
根据《社会保险法》等相关规定,下列情形均不能纳入医疗保险支付范围:
1.应当从工伤保险基金中支付的。
2.应当由第三方负担的。
3.应当由公共卫生负担的。
4.在境外就医的(注:含港、澳、台地区及湘雅国际医疗部)。
5.不属于医保目录范围内的药品和材料费、检查费、治疗费等。

十一、参保人同时参加了商业保险的如何报销住院费用?
参保人同时参加商业保险的,必须先在协议医疗机构或者城乡居民医保中心办理报销手续,然后凭基本医疗保险费用结算单和个人自费部分的发票(或全额发票的复印件)到商业保险机构办理商业保险赔付。

十二、住院病人出院带药有什么要求和标准?
限医嘱口服药物,不得带检查、治疗项目、注射药品及与疾病无关的药品;急性病不超过7天量,慢性病不超过15天量,品种不超过4个。

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