卫生部于今年2月5日颁布了《病历书写基本规范》，取代了2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》，并于今年3月1日正式实施。新“规范”充分结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的形势和特点，现对照旧版“规范”，对新“规范”作如下解读。
一、新增项目和内容要求
1、新版《病历书写基本规范》规定，病历修改要慎重。如果病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。而且应用处理软件编辑生成并打印的病历应当按照“规定”的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。电子病历基本规范由卫生部另行制定。
2、新增第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
3、《规范》第二十二条16款，新增“手术安全核查记录”的记录要求：“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。”
4、《规范》第二十二条19款，新增麻醉术后访视记录，是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师需签字并填写日期。
5、《规范》第二十七条，新增病危（重）通知书，是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
6、在医生填写病历的过程中，医嘱也很重要。新规范在这方面规定得很详细，新规范提出：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即据实补记医嘱。这些规定都是针对以前出现的医疗安全事件，做到防患未然，从源头上把住医疗安全这一关。
二、对已经在病历记录中执行的某些项目提出了新的要求
1、《规范》明确要求，“会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。”申请会诊记录应当简要标明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
2、《规范》明确要求术前小结中应“记录手术者术前查看患者相关情况”（第二十二条11款）意味手术者必须术前查看患者。
3、病历书写时间记录采用24小时制，必须用阿拉伯数字表示。
4、在既往史中，多出“食物”过敏史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提出“对待查病例应列出可能性较大的诊断。”
三、删除或未明确的项目和内容要求
1、在新《规范》第二十二条第2款对病程记录的书写要求中，删除了“对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录”这一规定，使日常病程记录的最长间隔时间从5天缩短到3天；
2、新《规范》对“一般护理记录”没有再做任何的管理要求，而是对“病重（病危）患者护理记录”做了明确的规定，这是否意味着“一般患者护理记录”要退出历史的舞台，还不敢妄下结论。但是随后卫生部发布的《关于加强医院临床护理工作的通知》在这方面做出了指导性的要求，文件明确指出：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。”
卫生部新《病历书写基本规范》的出台，并不意味着我们临床就要多写病历多做记录，同样，站在医院质量和安全管理的角度严格要求临床医务人员书写病历也并不是要求大家必须要多写，写的多的病历并不一定就是好病历。病历质控的目的只是希望大家能按照《规范》的基本要求、把握住临床工作中的重点、要点来进行记录，留出更多时间查看病人以及和病人交流。